Боинг-737-500 VP-BKO 14.09.2008

    На основании «Правил расследования авиационных происшествий с воздушными судами Российской Федерации», Приложения 13 к Чикагской Конвенции ИКАО, для расследования катастрофы самолета Боинг-737-500 авиакомпании «Аэрофлот-Норд» Архангельскго УГАН ФСНСТ, происшедшей 14 сентября с.г. при заходе на посадку в аэропорту г. Пермь, назначена комиссия Межгосударственного авиационного комитета.
    Руководство и ведущие специалисты Межгосударственного авиационного комитета вылетели на место авиационного происшествия.

14.09.2008

    Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета продолжает свою работу на месте катастрофы самолета Боинг-737-500 авиакомпании «Аэрофлот-Норд».
    Бортовые самописцы самолета (т.н. черные ящики) обнаружены и будут доставлены в Межгосударственный авиационный комитет ближайшим рейсом.

14.09.2008

    В соответствии с решением Правительственной комиссии бортовые самописцы самолета Боинг-737-500, потерпевшего катастрофу 14 сентября с.г. в г. Пермь, доставлены в Межгосударственный авиационный комитет.
    Специалисты Комитета приступили к работе с ними.

15.09.2008

    Межгосударственный авиационный комитет информирует о том, что техническая комиссия МАК по расследованию катастрофы самолета Боинг-737-500 авиакомпании «Аэрофлот-Норд» сформирована в полном соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов в Российской Федерации.
    В составе комиссии участвуют представители Росавиации, Росаэронавигации и другие специалисты гражданской авиации. В соответствии с Конвенцией о международной гражданской авиации (Приложение 13 «Расследование авиационных происшествий и инцидентов»), примут участие представители США как разработчика и изготовителя самолета, Франции как разработчика двигателя, а также Великобритании как представителя лизингодателя и государства регистрации.
    Официальная информация о работе технической комиссии и соответствующие результаты будет помещаться на сайте Межгосударственного авиационного комитета.
    Техническая комиссия МАК продолжает необходимый объем работ этапа полевого расследования на месте происшествия.
    Комиссией изучается вся летная и техническая документация самолета, анализируется информация средств наземного контроля, в том числе радиолокационной проводки воздушного судна.
    При осмотре и вскрытии бортовых регистраторов в техническом центре МАК было обнаружено серьезное повреждение обоих лентопротяжных механизмов как речевого, так и параметрического самописцев.
    Для расшифровки записей с учетом их плохого состояния требуются дополнительные работы с использованием специального оборудования.
    Появляющаяся в СМИ информация о техническом состоянии воздушного судна, связанная с его эксплуатацией в Китае не исходит ни от Комитета, ни от специалистов технической комиссии МАК.

17.09.2008

    Председатель Технической комиссии МАК А. Морозов информирует, что, несмотря на серьезные повреждения лентопротяжных механизмов бортовых самописцев (речевого и параметрического), произведено считывание их записей. Записи аварийного полета самолета Боинг-737-500 № VP-BKO авиакомпании «Аэрофлот-Норд» имеются на обоих самописцах.
    В техническом центре МАК специалисты приступают к расшифровке.

18.09.2008

    Председатель Технической комиссии Межгосударственного авиационного комитета А. Морозов информирует:
    По данным расшифровки и изучению фрагментов двигателей самолета Боинг-737-500 № VP-BKO авиакомпании «Аэрофлот-Норд» на месте происшествия не выявлено пожара двигателей и разрушения самолета в воздухе. Оба двигателя работали до столкновения самолета с землей.
    Расшифровка и анализ данных продолжаются.
    Техническая комиссия проводит все необходимые исследования фрагментов самолета, изучает летно-техническую и эксплуатационную документацию, предполетное обслуживание самолета, все нормативные акты и документацию по всем службам, связанным с полетом и управлением данного самолета, а также подготовкой летного и технического состава, подготовкой самолета к полету и другие необходимые материалы.
    В соответствии с международным и российским законодательством в работе технической комиссии принимают участие уполномоченные представители США, как государства-разработчика и изготовителя воздушного судна, Франции – как государства-разработчика и изготовителя двигателей, Великобритании – как государства, представляющего лизингодателя воздушного судна.

18.09.2008

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ТЕХНИЧЕСКОЙ КОМИССИИ МЕЖГОСУДАРСТВЕННОГО АВИАЦИОННОГО КОМИТЕТА

    Расследование катастрофы самолета Боинг-737-500 авиакомпании «Аэрофлот-Норд», в которой погибло 82 пассажира и 6 членов экипажа, в том числе 22 человека иностранные граждане, в соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий, утвержденными Правительством Российской Федерации, Конвенцией о международной гражданской авиации (ИКАО), а также международными договорами России, проводит Техническая комиссия Межгосударственного авиационного комитета. В состав комиссии входят представители Росавиации, Ространснадзора, Росаэронавигации, Росгидромета, других ведомств и организаций.
    В соответствии с международным законодательством в работе Технической комиссии принимают участие уполномоченные представители США, как государства-разработчика и изготовителя воздушного судна, Франции, как государства-изготовителя двигателя, Великобритании, как государства-регистратора воздушного судна.
    В настоящее время Техническая комиссия работает на месте происшествия. Специалисты вышеуказанных стран уже приступили к работе с Комиссией.
    Информация бортовых самописцев (речевого и параметрического), несмотря на серьезные повреждения лентопротяжных механизмов, считана. Специалисты Технической комиссии работают над их расшифровкой и анализом.
    По данным расшифровки и изучению фрагментов двигателей самолета на месте происшествия не выявлено пожара двигателей и разрушения самолета в воздухе. Оба двигателя работали до столкновения самолета с землёй.
    Техническая комиссия проводит необходимые исследования фрагментов самолета, изучает нормативные акты, всю летно-техническую и эксплуатационную документацию по всем службам, связанным с полетом и управлением данного самолета, а также подготовкой летного и технического состава и другие необходимые материалы.
    Анализируются состояние средств обеспечения полетов в аэропорту Пермь и предполетная подготовка самолета и экипажа в аэропорту Шереметьево.
    Ход работ регулярно докладывается Председателю Правительственной комиссии. Информация о ходе работ оперативно представляется на официальном сайте МАК.
    По результатам работы Технической комиссии будут установлены обстоятельства и причины авиапроисшествия, а также разработаны необходимые рекомендации по их предотвращению.
    В соответствии с международным и российским законодательством расследование, проводимое Технической комиссией, не предусматривает установления чьей-либо вины и проводится с целью предотвращения авиационных происшествий.
    Техническая комиссия работает в тесном взаимодействии с органами прокуратуры и предварительного следствия.
    Преждевременные заявления и различные версии, касающиеся причин катастрофы, являются неэтичными по отношению к погибшим членам экипажа и пассажирам, усугубляют моральные страдания их близких и родственников, мешают работе Технической комиссии, противоречат международной практике расследования авиационных происшествий, а также могут расцениваться как давление на Техническую комиссию.
    Информационное нагнетание вызывает у пассажиров негативное отношение ко всей российской авиации, наносит ущерб репутации гражданской авиации России.
    Большинство авиакомпаний в течение многих лет работают безаварийно, выполняя международные правила и стандарты, пользуются уважением не только в России, но и за рубежом. Ведущие авиакомпании России в течение 2007-2008 гг. прошли международный аудит эксплуатационной безопасности по стандартам Международной организации воздушного транспорта (ИАТА) и достойно конкурируют на рынке международных авиаперевозок.
    Летная годность иностранных самолетов, эксплуатируемых в ведущих авиакомпаниях России, находится под контролем не только российских, но и зарубежных авиационных властей (США, Франция, Великобритания и др.).
    Комиссия, работающая с привлечением высокопрофессиональных авиационных специалистов, современного оборудования и необходимых средств, применяемых при расследовании, объективно установит обстоятельства и причины катастрофы, доложит их Правительственной комиссии и доведет до сведения общественности.

22.09.2008

    Председатель технической комиссии Межгосударственного авиационного комитета (МАК) информирует:
    - техническая комиссия МАК практически завершила работы, связанные с полевым этапом расследования катастрофы самолета Б-737-500 а/к «Аэрофлот-Норд» в Перми;
    - сегодня Председатель технической комиссии провел заседание, на котором рассмотрены предварительные результаты проведенных с участием иностранных специалистов работ;
    - завершена расшифровка бортового речевого самописца самолета. В техническом центре МАК приступили к идентификации голосов членов экипажа и синхронизации записи с записью средств наземного объективного контроля (запись данных радиолокационного контроля и переговоров с авиадиспетчерской службой).
    Техническая комиссия приняла решение о проведении моделирования движения воздушного судна с использованием данных бортового параметрического самописца и участием высоко-квалифицированных летчиков-испытателей и линейных пилотов авиакомпаний, в том числе зарубежных, эксплуатирующих самолеты В-737-500.
    Техническая комиссия МАК продолжает свою работу, в том числе изучение летной, технической и эксплуатационной документации самолета. О всех проведенных комиссией работах незамедлительно информируется Правительственная комиссия.

25.09.2008

    Председатель технической комиссии Межгосударственного авиационного комитета (МАК) информирует, что в техническом центре МАК полностью завершены работы по расшифровке записи бортового параметрического регистратора, по составлению выписки переговоров экипажа, зарегистрированных бортовым речевым самописцем, а также по идентификации голосов членов экипажа. Проведена синхронизация указанных данных с данными наземных средств объективного контроля. Материалы переданы для работы в Комиссию по расследованию.

06.10.2008

    Завершен этап работы по сбору фактической информации на месте авиационного происшествия. Выполнены необходимые действия по эвакуации останков погибших, их вещей, документов и багажа, обнаруженных на месте трагедии для установления совместно с сотрудниками правоохранительных органов личностей членов экипажа и пассажиров. Выполняются мероприятия по генетическому анализу останков погибших в рамках судебно-медицинской экспертизы, в том числе для возможной оценки состояния здоровья членов экипажа в полете.
    Завершается изучение выполнения правил эксплуатации и технического обслуживания авиационной техники на базовом предприятии, на линейной станции в аэропорту Шереметьево и на Внуковском авиаремонтном заводе.
    На основании результатов оценки состояния силовых установок на месте катастрофы, изучения записей параметров полета и звуковой информации, полученных от расшифровки бортовых и наземных средств объективного контроля, комиссией поручено провести моделирование работы двигателей в полете 14.09.2008.
    Завершаются работы группы специалистов по изучению состояния фрагментов планера, систем самолета, а также авиационного и радиоэлектронного оборудования и анализу их работоспособности.
    Проводится углубленный анализ работоспособности систем воздушного судна на основании расшифровок предыдущих полетов самолета и сопоставление полученной информации с аналогичными параметрами в полете при выполнении рейса из Москвы в Пермь 14.09.2008.
    Для детальной оценки возникновения и развития аварийной ситуации, действий экипажа в сложившихся условиях, комиссия поручила выполнить работы по моделированию ситуации на основании записей параметров полета.
    Результаты моделирования будут отражены в отчете по расследованию.
    Продолжается работа летной группы. Оценивается профессиональная подготовка членов экипажа – изучаются летные и личные дела экипажа, летно-штабная и полетная документация, результаты расшифровки средств объективного контроля, в том числе бортовых и наземного магнитофонов, параметров полета, радиолокационная информация, качество выполнения полетов экипажем в прошлом, а также оценивается документация, регламентирующая организацию, подготовку и выполнение полетов в авиакомпании «Аэрофлот-Норд».
    В рамках работы технической комиссии дополнительно к летной группе создана группа экспертов, в состав которой входят летчики-испытатели ЛИИ им.Громова и ГосНИИ ГА, а также линейные пилоты, выполняющие полеты на данном типе самолета.
    Закончен сбор информации и проводится анализ в рамках рабочих групп по метеообеспечению полета и управлению воздушным движением.

15.10.2008

    Техническая комиссия по расследованию катастрофы самолета Боинг-737, которая произошла 14.09.2008 в районе г.Перми, завершила анализ метеообеспечения полета.
    Выполнена проверка предполетной метеорологической подготовки экипажа перед вылетом из базового аэропорта Шереметьево.
    Кроме того, проведен анализ работы служб управления воздушным движением, радиосветотехнического и аэродромного обеспечения полета самолета при заходе на посадку в аэропорт Большое Савино.
    На основании анализа средств объективного контроля и состояния авиационной техники на месте авиационного происшествия представлены данные для решения задач моделирования с участием экспертов 3-х государств (США, Франции и России).
    Группа независимых экспертов по летной эксплуатации самолета ознакомлена со всеми необходимыми сведениями и приступила к анализу и подготовке независимой оценки выполнения полета. В состав группы входят летчики-испытатели ЛИИ им. Громова и ГосНИИ ГА, а также линейные пилоты, выполняющие полеты на данном типе самолета.
    Завершены работы по изучению эксплуатационно-технической документации самолета. В результате было установлено, что в соответствии с Директивой летной годности № АД 2002-20-07R1 Федеральной авиационной администрации США на данном самолете (бортовой номер VP-BKO) в 2005 году, в рамках программы по совершенствованию системы управления рулем направления был установлен новый основной силовой агрегат. Фактическое выполнение указанной доработки подтверждено экспертами технической комиссии на основании данных, полученных в результате анализа сохранившихся фрагментов воздушного судна и его систем на месте катастрофы.

31.10.2008

    Председатель технической комиссии МАК по расследованию авиационного происшествия с самолетом Боинг-737 VP-BKO информирует.
    Экспертами трех государств - России, Франции и США на основании данных средств объективного контроля продолжается работа по математическому моделированию заключительного этапа аварийного полета самолета. Предварительные результаты моделирования будут рассмотрены в Москве с участием экспертов указанных государств в начале декабря с.г. на специализированном совещании. С учетом объема работы, моделирование может быть завершено к первой декаде декабря с.г.
    Продолжаются работы по оценке технического состояния систем воздушного судна во время аварийного полета и степени его влияния на исход полета.
    С учетом результатов анализа группы независимых экспертов по летной эксплуатации, в состав которой входят летчики-испытатели ЛИИ им.Громова, ГосНИИ и линейные пилоты, продолжаются работы по оценке уровня подготовки экипажа, техники пилотирования и уровня взаимодействия в экипаже.
    Авиационными специалистами-психологами с использованием, в том числе, инструментальных методов оценки записей переговоров экипажа продолжается анализ психофизиологического состояния членов экипажа в момент начала и развития особой ситуации в полете.
    В полном объеме завершены инженерно-технические исследования фрагментов воздушного судна.
    В связи с обращениями в МАК представителей средств массовой информации с вопросами, касающимися расследования катастрофы указанного воздушного судна, Председатель технической комиссии МАК разъясняет, что технические комиссии МАК строго руководствуются в своей работе Стандартами и Рекомендуемой практикой ИКАО и российским законодательством, в соответствии с которыми в процессе расследования до утверждения Окончательного отчета информация об авиационном происшествии ограничивается сведениями о ходе расследования. Более подробная информации может быть предана гласности только в случае решения следственных органов.

18.11.2008

    В соответствии с планом работ технической комиссии по расследованию обстоятельств и причин авиационного происшествия с самолетом Боинг-737-500, которое произошло в районе Перми 14.09.2008, завершены работы по математическому моделированию поведения самолета и работы двигателей.
    Предварительные отчеты по результатам моделирования разосланы государствам, принимающим участие в расследовании.
    В период со 2 по 4 декабря 2008 года в Межгосударственном авиационном комитете состоится обсуждение полученных результатов на многосторонней основе с участием членов комиссии и представителей государств-участников расследования. Ожидается прибытие представителей Бюро расследования на транспорте США, Франции, Великобритании, Бермуд.

04.12.2008

    В период со 2 по 4 декабря 2008 года в Межгосударственном авиационном комитете состоялась рабочая встреча Комиссии по расследованию катастрофы самолета Боинг-737 VP-BKO с официальными представителями государств-участников расследования: США, Франции, Великобритании, Бермуд. Во встрече приняли участие 14 иностранных специалистов, включая представителей летного состава, а также экспертов в области конструкции самолета и двигателей, динамики и управления полетом, человеческого фактора.
    В ходе встречи были заслушаны и обсуждены результаты работ по:
    – моделированию полета самолета;
    – анализу работы силовых установок;
    – анализу технической эксплуатации самолета и уровня подготовки членов экипажа;
    – анализу психофизиологического состояния и действий членов экипажа в аварийном полете.
    В ходе работ проведен сравнительный анализ причин и факторов авиационных происшествий, имевших место ранее, обстоятельства и характер развития аварийной ситуации в которых схожи с катастрофой в Перми.
    По результатам встречи техническая комиссия по расследованию авиационного происшествия получила весь необходимый объем фактической и аналитической информации и приступает к подготовке проекта окончательного отчета, в котором будут проанализированы причины и факторы, приведшие к катастрофе, а также разработаны рекомендации по предотвращению подобных происшествий в будущем.

10.02.2009

    Техническая Комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входят официальные представители Росавиации, Ространснадзора, Росаэронавигации и Росгидромета, завершила работы по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 VP-BKO а/к "Аэрофлот-Норд", происшедшей 14 сентября 2008 года в районе аэропорта Перми. Расследование проводилось в полном соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ), утвержденными Постановлением Правительства РФ № 609 от 18 июня 1998 года. На основании Приложения 13 к Конвенции о Международной гражданской авиации в расследовании принимали участие официальные представители США (государство-разработчик и изготовитель самолета), Франции (государство-разработчик и изготовитель двигателей) и Великобритании, которая представляла интересы государства-регистрации ВС – Бермуд.
    В процессе расследования проведен полный комплекс работ по оценке летной и технической документации по эксплуатации самолета и подготовке экипажа, исследованию всех сохранившихся элементов самолета и двигателей, расшифровке и анализу данных бортовых и наземных средств объективного контроля. Проведено математическое моделирование полета самолета и работы двигателей, с участием летчиков-испытателей и действующих линейных пилотов проведена независимая летная оценка.
    Окончательный отчет по результатам расследования с выводами, заключением и рекомендациями по безопасности полетов подписан всеми членами Комиссии без замечаний и особых мнений. Заключение о причинах авиационного происшествия согласовано в рабочем порядке с официальными представителями Великобритании, США и Франции.
    По заключению Комиссии:
    "Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан 2).
    Указанная причина была определена на основании анализа записей бортовых и наземных средств объективного контроля, изучения сохранившихся элементов самолета и двигателей, результатов моделирования аварийного полета, результатов независимой экспертизы, выполненной летчиками испытателями Гос НИИ ГА, ЛИИ им. М.М. Громова и линейными пилотами, а также всего комплекса работ, проведенного с участием специалистов России, США, Великобритании, Франции и Бермуд в ходе расследования.
    Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведенных Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing 737 в авиакомпании.
    Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение длительного времени полетов при наличии "вилки"1 в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие "вилки" в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.
    По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа "Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам".
    В соответствии с международными стандартами Окончательный отчет после перевода будет направлен официальным представителям Великобритании, США и Франции. После получения и рассмотрения комментариев от государств, участвовавших в расследовании, в соответствии с требованиями ИКАО и российским законодательством Окончательный отчет будет опубликован в установленном порядке.
    Окончательный отчет представлен Правительственной комиссии. Все материалы для принятия необходимых мер направлены авиационным властям России.

    1Под термином "вилка" понимается различная регулировка правого и левого двигателей, когда при одинаковом положении рычагов управления двигателями реализуется разная тяга и наоборот, при одинаковой тяге положение рычагов управления двигателями различно.

28.05.2009

    Межгосударственный авиационный комитет информирует, что 26 мая в здании Росавиации Председателем технической комиссии по расследованию катастрофы самолета Боинг 737-500 VP-BKO а/к "Аэрофлот-Норд", происшедшей 14 сентября 2008 года в районе аэропорта Перми, в соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, был проведен разбор обстоятельств и причин данной катастрофы.
     В разборе приняли участие руководители Росавиации и ее территориальных управлений, руководители и линейные пилоты ведущих российских авиакомпаний, летчики-испытатели.
     На разборе была представлена подробная информация о результатах расследования, выявленных недостатках и выработанных в результате расследования рекомендациях по предотвращению подобных авиационных происшествий.
     На все вопросы Председателем технической комиссии были даны исчерпывающие ответы.
     Выступавшие, в числе которых были и линейные пилоты авиакомпаний, поддержали выводы Комиссии.
     Окончательный отчет по результатам расследования с выводами, заключением и рекомендациями по безопасности полетов будет опубликован в течение недели.

29.05.2009

    В соответствии со Стандартами Международной организации гражданской авиации (ИКАО) и на основании пункта 2.6.3 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации Межгосударственный авиационный комитет доводит официальную информацию о результатах расследования катастрофы самолета Боинг 737-500 VP-BKO а/к "Аэрофлот-Норд", происшедшей 14 сентября 2008 года в районе аэропорта Перми. Полный текст окончательного отчета по результатам расследования приведен здесь.
    Межгосударственный авиационный комитет еще раз обращает внимание, что данный отчет выпущен с единственной целью предотвращения авиационных происшествий и не предполагает установления доли чьей-либо вины или ответственности.
    Уголовное дело по факту катастрофы ведется Главным следственным управлением следственного комитета при Прокуратуре Российской Федерации.