Ту-134 RA-65691 21.06.2011

    По поступившей информации, 20 июня 2011 г. в 23 час. 40 мин. московского времени в районе аэропорта Петрозаводска (Бесовец), произошло авиационное происшествие с самолетом Ту-134 RA-65691 авиакомпании «РУСЭЙР» МТУ ВТ ФАВТ Центральных районов.
    На борту воздушного судна находился экипаж девять человек и сорок три пассажира. Сорок четыре человека погибло, самолет разрушен.
    На основании Российского законодательства и в соответствии с «Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации», утвержденными Постановлением Правительства РФ от 18 июня 1998 г. № 609, Межгосударственным авиационным комитетом (МАК) образована Комиссия по расследованию авиационного происшествия с привлечением заинтересованных специалистов других ведомств.
    Комиссия приступила к работам на месте авиационного происшествия.
    Информация о ходе работы Комиссии по расследованию авиационного происшествия будет размещаться на web-сайте МАК. Комитет заявляет, что высказываемые в средствах массовой информации «версии» причин и обстоятельств произошедшей катастрофы являются преждевременными.
    Расследование будет проведено в полном соответствии с воздушным законодательством России, а причины катастрофы установлены.

21.06.2011

    Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-134 RA-65691 информирует о том, что все бортовые регистраторы параметрической и речевой информации (т.н. «черные ящики») обнаружены.
    Считывание, расшифровка и дальнейшая обработка зафиксированной бортовыми регистраторами информации будет проводиться в лаборатории МАК.
    Комиссия продолжает свою работу.

21.06.2011

    Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-134 RA-65691 информирует.
    Комиссией проведена аэрофотосъемка места катастрофы и окружающей местности с целью составления кроки (плана) детального разброса частей и элементов самолета при ударе о землю, а также положения самолета относительно взлетно-посадочной полосы при заходе на посадку.
    Аэрофотосъемка производилась с вертолета Ми-8. В полете приняли участие представители Следственного Комитета Российской Федерации.

22.06.2011

    21 июня в Межгосударственный авиационный комитет были доставлены бортовые самописцы самолёта Ту-134 бортовой номер RA-65691, потерпевшего катастрофу 21 июня при заходе на посадку на аэродром г. Петрозаводск (Бесовец).
    22 июня в лаборатории МАК проведён осмотр доставленных лентопротяжных механизмов бортовых регистраторов, их вскрытие и изъятие носителей информации.
    Лентопротяжные механизмы МЛП-14-5 и БЛМ-1-1 системы регистрации параметров полёта МСРП-64 имеют механические повреждения, магнитная лента находится в хорошем состоянии.
    Лентопротяжный механизм 70А-10М речевого самописца МАРС-БМ также получил механические повреждения при авиационном происшествии, магнитная лента не пострадала.
    Механизмы не подверглись воздействию пожара и огнегасящих составов.
    Все данные магнитных лент бортовых регистраторов скопированы и в настоящее время изучаются на предмет качества и полноты зарегистрированной информации.
    Все бортовые регистраторы в аварийном полёте были работоспособны и зарегистрировали информацию.

Фото:

22.06.2011

    В связи с продолжающимися в средствах массовой информации, со ссылками на заместителя Председателя МАК А.Н. Морозова, публикациями версий о причинах катастрофы самолета Ту-134 RA-65691, происшедшей 20 июня 2011 года в районе аэропорта г. Петрозаводска, МАК официально заявляет, что А.Н. Морозов никаких заявлений о возможных причинах данной катастрофы не делал. Комиссия МАК по расследованию данной катастрофы продолжает полевой этап расследования на месте авиационного происшествия. Председатель Комиссии – Мельник И.И.
    Вся информация о ходе и результатах расследования публикуется и будет публиковаться на официальном веб-сайте МАК.

23.06.2011

    В МАК продолжаются работы по анализу параметрической и звуковой информации, зарегистрированной бортовыми самописцами. Звуковая информация значительно зашумлена и имеется большое количество мест, требующих восстановления.
    Предварительный анализ показал, что двигатели воздушного судна работали до его столкновения с землей, какой-либо информации от экипажа и по записям параметрического самописца об отказах или неисправностях систем самолета не зарегистрировано.

24.06.2011

    В лаборатории Межгосударственного авиационного комитета продолжались работы по очистке зашумленной записи бортового магнитофона и составления протокола переговоров. Совместно с инспекцией авиакомпании выполняется идентификация голосов. Построены графики параметров полета самолета и переданы в Комиссию по расследованию катастрофы. Проводится синхронизация параметров полета самолета с радиопереговорами экипажа.

24.06.2011

    По информации Председателя комиссии по расследованию катастрофы самолета RA-65691 Комиссия закончила работу на месте падения самолета. Все фрагменты разрушенного самолета перемещены в охраняемую зону на аэродром. Инженерная подкомиссия проводит осмотр и описание фрагментов конструкции самолета и двигателей.
    Составлены кроки места авиационного происшествия.
    Проводится прослушивание бортового и наземного диспетчерского магнитофонов. Изучаются снимки экранов диспетчерского радиолокатора.
    Проводится оценка профессиональной подготовки экипажа и подготовки экипажа и воздушного судна к аварийному полету.
    Проводится опрос участников аварийно-спасательных работ, специалистов аэропорта, обеспечивавших встречу воздушного судна, свидетелей и очевидцев авиационного происшествия.

27.06.2011

    Комиссия по расследованию продолжает работу на месте АП.
    Установлено, что все радиотехнические и светотехнические средства аэродрома работали в штатном режиме до повреждения ЛЭП упавшим самолетом.
    Диспетчерский локатор, дальняя и ближняя приводные радиостанции были исправны и работали в штатном режиме.
    ССО ОМИ (система светосигнального оборудования с огнями малой интенсивности) была исправна: огни приближения, входные огни и ограничительные огни ВПП горели.
    Отключение ССО ОМИ было кратковременным: аварийные автономные источники (дизель-генераторы) сработали своевременно, электроснабжение ССО ОМИ было восстановлено через 5 сек после его отключения.
    Отключение энергоснабжения аэропорта явилось следствием падения самолета. На удалении 425 м от места первого касания самолета верхушки деревьев самолет пересек ЛЭП, ведущую на ближний привод, и разрушил ее. При этом произошло короткое замыкание и автоматическая подстанция ПС-21 выполнила аварийное штатное отключение всей трассы питания аэропорта.

28.06.2011

    В лаборатории Межгосударственного авиационного комитета продолжаются работы по очистке зашумленной записи бортового магнитофона самолета Ту-134 RA-65691 и составлению протокола переговоров. Закончена синхронизация параметров полета самолета с радиопереговорами экипажа. Совместно с инспекцией авиакомпании завершается идентификация голосов. Выполнена идентификация 30 минут записи из 38 минут общей записи.

29.06.2011

    В лаборатории Межгосударственного авиационного комитета завершены работы по очистке зашумленной записи бортового магнитофона самолета Ту-134 RA-65691 и составлению протокола переговоров с идентификацией голосов.

30.06.2011

    Летная подкомиссия Технической комиссии по расследованию авиационного происшествия с самолетом Ту-134 RA-65691 продолжает работу по оценке уровня профессиональной подготовки членов экипажа (изучены личные и лётные дела, лётные книжки, медицинские книжки, полётная документация, порядок допуска к полётам, формирование экипажа, организация проведения предварительной и предполётной подготовки).
    Инженерная подкомиссия, на основании проведённого анализа эксплуатационно-технической документации, материалов рабочих групп, оценки повреждений и работоспособности планера самолёта, его систем, силовых установок, авиационного и радиоэлектронного оборудования, а также информации, зарегистрированной бортовыми самописцами, установила следующее:
    1. Техническая эксплуатация самолета производилась согласно действующему Регламенту технического обслуживания, в соответствие с руководящими документами, действующими в гражданской авиации.
    В результате изучения представленной авиакомпанией эксплуатационно-технической документации, недостатков в технической эксплуатации самолета, повлиявших на возникновение и развитие аварийной ситуации, не выявлено.
    2. На записи параметров бортового самописца признаки отказа авиационной техники в последнем полете самолета отсутствуют.
    3. На деталях, узлах и агрегатах планера и его систем признаки отказа авиационной техники в последнем полете самолета отсутствуют. Все разрушения и деформации элементов планера явились следствием нерасчетных нагрузок, возникших в результате столкновения самолета с лесной растительностью, столкновения с землей, дальнейшего движения по земле, и последующего пожара.
    4. Система управления самолетом в последнем полёте была исправна, рулевые поверхности отклонялись в соответствии с отклонениями органов управления.
    5. Оба двигателя в последнем полете были исправны и работоспособны до столкновения самолета с землёй.
    6. Система электроснабжения самолета, системы определения и индикации пространственного положения самолета, высотно-скоростных параметров и другие системы авиационного и радиоэлектронного оборудования в последнем полете были исправны до отключения электропитания вследствие разрушения элементов конструкции воздушного судна.
    Группа опроса участников аварийно-спасательных работ, работников аэропорта и свидетелей опросила 22 человека и готовит отчет, обобщающий показания свидетелей.
    Рабочие группы по анализу работы служб управления воздушным движением, метео, медицины, аэродромного обеспечения работают над отчетами.

07.07.2011

    Комиссия по расследованию катастрофы самолета Ту-134 RA-65691 завершила полевой этап расследования на месте авиационного происшествия (в г. Петрозаводске).
    На полевом этапе расследования завершены работы инженерно-технической и административной подкомиссий, а также расчетной группы, группы по анализу работы служб управления воздушным движением, групп метеообеспечения, медицинского и аэродромного обеспечения полета. Комиссия заслушала, обсудила и утвердила отчеты данных подкомиссий и групп.
    В настоящее время работа комиссии продолжается в Москве в Межгосударственном авиационном комитете. Анализируются все собранные в процессе расследования материалы. Летная подкомиссия продолжает работу по оценке уровня профессиональной подготовки членов экипажа. На основании записей параметрического регистратора и бортового магнитофона проводятся анализ и оценка действий экипажа в последнем полете.
    Специалисты по исследованию человеческого фактора МАК проводят оценку психофизиологического состояния членов экипажа при выполнении посадки самолета.
    На основании полученных материалов комиссия устанавливает обстоятельства и факторы, которые привели к авиационному происшествию, и работает над Окончательным отчетом.

19.09.2011

    Комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входили официальные представители Росавиации, завершила расследование катастрофы самолета Ту-134А RA-65691, происшедшей 20 июня 2011 года в районе аэродрома г. Петрозаводска.
    По заключению Комиссии:
    "Причиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65691 при выполнении захода на посадку в условиях, хуже метеорологических минимумов аэродрома, самолета и КВС для захода на посадку по системе ОСП с фиксированной ТВГ, явилось непринятие экипажем решения об уходе на второй круг и снижение самолета ниже установленной минимальной безопасной высоты при отсутствии визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, что привело к столкновению самолета с деревьями и землей в управляемом полете.
    Способствующими факторами явились:
    - Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира ВС при выполнении захода на посадку, выразившееся в подчинении деятельности командира ВС штурману, проявляющему повышенную активность и находящемуся в лёгкой степени алкогольного опьянения, и фактическом устранении второго пилота из контура управления ВС на конечном этапе аварийного полёта.
    - Выполнение полета штурманом в состоянии легкой степени алкогольного опьянения.
    - Неоправдавшиеся прогноз погоды с 18:00 20.06.2011 до 03:00 21.06.2011 и прогноз на посадку с 19:00 до 21:00 20.06.2011 по высоте нижней границы облаков, видимости и опасному явлению погоды – туману, а также несоответствие переданных экипажу за 30 и за 10 мин до посадки данных о погоде на аэродроме Петрозаводск фактической погоде, имевшей место в момент АП в районе ДПРМ-БПРМ МКп=12°.
    - Неиспользование экипажем показаний АРК и других приборов для комплексного контроля положения ВС на предпосадочной прямой, при использовании штурманом информации спутниковой навигационной системы KLN-90B (в нарушение требований дополнения к РЛЭ самолета Ту-134 (разд. 4, п. 0.11))."
    Окончательный отчет: