ATR-72 VP-BYZ 02.04.2012

    Согласно поступившей информации 2 апреля 2012г. в 05 час 33 мин московского времени в районе аэропорта г. Тюмень произошло авиационное происшествие с самолётом АТR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр» Приобского МТУ ВТ.
    По имеющейся предварительной информации Приобского МТУ ВТ, при выполнении взлёта экипаж не вышел на связь, воздушное судно обнаружено на курсе взлёта разрушенным, на борту находился 41 человек в том числе 4 члена экипажа, 29 человек погибли (число погибших уточняется).
     На основании Российского законодательства и в соответствии с «Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации», утверждёнными Постановлением Правительства РФ от 18 июня 1998г № 609, Приложением 13 к Конвенции ИКАО о международной гражданской авиации - расследование проводит комиссия Межгосударственного авиационного комитета с участием специалистов заинтересованных ведомств. В расследовании в соответствии с Приложением 13 примут участие представители страны - изготовителя воздушного судна (Франция), двигателя (Канада) и страны регистрации (Великобритания - Бермуды).
    Комиссия убывает на место авиационного происшествия.

02.04.2012

    Комиссия Межгосударственного авиационного комитета вылетела на место авиационного происшествия с самолетом АТR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр»

02.04.2012

    Комиссия Межгосударственного авиационного комитета прибыла на место авиационного происшествия с самолетом АТR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр» и приступила к работе.

02.04.2012

    По информации Председателя Комиссии по расследованию авиационного происшествия с самолетом АТR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр» обнаруженные на месте авиационного происшествия бортовые параметрический и звуковой самописцы установленным порядком направляются в Межгосударственный авиационный комитет.

02.04.2012 18:10

    Параметрический и звуковой самописцы самолета АТR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр» направлены в Межгосударственный авиационный комитет.
    В научно-техническом центре МАК готовятся к работам по расшифровке самописцев, которые будут начаты незамедлительно по их прибытии в Комитет.
    Комиссия продолжает работу на месте авиационного происшествия.

02.04.2012 23:00

    В Научно-технический центр МАК доставлены бортовые параметрический и звуковой самописцы самолета ATR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр». Начаты работы по считыванию информации с бортовых самописцев.

03.04.2012 00:15

    В результате считывания информации с бортовых самописцев самолета ATR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр»установлено, что запись информации о параметрах взлета самолета, работы его систем и радиопереговоров экипажа имеется. Проводится расшифровка и анализ полученной информации.

03.04.2012 09:15

    Предварительный анализ информации записи бортовых самописцев самолета ATR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр» показал, что:
    1. Двигатели самолета работали вплоть до столкновения с землей;
    2. После взлета самолет набрал высоту примерно 210м, после чего возник сначала правый крен более 35°, а затем левый крен, достигший более 50° в момент столкновения с землей.
    Анализ продолжается.

03.04.2012 16:40

    С помощью специалистов и техники, предоставленной Технической Комиссии МАК Министерством внутренних дел Российской Федерации, в рамках полевого этапа расследования проведены панорамные съёмки места происшествия с самолётом ATR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр» для детального изучения следов и анализа последовательности разрушений воздушного судна.

04.04.2012

    4.04.2012 на основании Приложения 13 к Конвенции о Международной гражданской авиации на место авиационного происшествия с самолётом ATR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр» прибыл уполномоченный представитель Франции как государства-разработчика и изготовителя воздушного судна и его советники, включая представителя производителя самолета.

05.04.2012

    Комиссия по расследованию катастрофы самолета ATR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр» завершила работы на месте авиационного происшествия и приступила к эвакуации фрагментов воздушного судна на охраняемую площадку на территории аэропорта «Рощино». После завершения эвакуации фрагментов воздушного судна будет проведен детальный анализ их состояния с привлечением, в соответствии с Приложением 13 к Конвенции о международной гражданской авиации, специалистов Франции как государства-разработчика и изготовителя воздушного судна.

06.04.2012

    В лаборатории МАК сделана выписка радиопереговоров экипажа ATR-72 № VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр» и, с привлечением командно-летного состава авиакомпании «ЮТэйр», выполнена идентификация голосов членов указанного экипажа при подготовке и выполнении взлета в аэропорту «Рощино» 2 апреля сего года.

10.07.2012

    Комиссия по расследованию АП с самолетом ATR-72 -201 VP-BYZ авиакомпании «ЮТэйр», произошедшем 02.04.2012г при взлете в аэропорту Рощино (г.Тюмень), продолжает работу.
    Завершается работа инженерно-технической и летной подкомиссии, проанализирована организация подготовки ВС к вылету, уровень профессиональной подготовки экипажа, метеорологические условия накануне и на момент вылета. Проводятся взаимные консультации с разработчиком ВС, получен предварительный материал математического моделирования полета, проводимого фирмой ATR под контролем Бюро расследования АП Франции.

31.07.2012

    В рамках расследования катастрофы самолета ATR-72 авиакомпании «ЮТэйр», произошедшей 2 апреля 2012г., 31 июля группа специалистов Межгосударственного авиационного комитета, летчик-испытатель ГосНИИ ГА и пилот авиакомпании «ЮТэйр» вылетели в г. Тулузу (Франция) на базу разработчика самолета. В ходе визита, совместно со специалистами BEA, EASA и ATR, запланировано обсуждение результатов, выполненного специалистами фирмы ATR по заданию Комиссии по расследованию, математического моделирования аварийного полета, а также полеты на тренажере и анализ действий экипажа в аварийном полете. Данные работы необходимы для завершения расследования авиационного происшествия и выработки рекомендаций по повышению безопасности полетов.

06.08.2012

    В период 01-03 августа 2012 года, в рамках расследования катастрофы самолета ATR-72 авиакомпании «ЮТэйр», группа специалистов Межгосударственного авиационного комитета, летчик-испытатель ГосНИИ ГА и пилот-инструктор авиакомпании «ЮТэйр» провели работы на базе разработчика самолета в г. Тулузе (Франция). В ходе визита были обсуждены результаты математического моделирования аварийного полета, выполненного специалистами фирмы ATR по заданию Комиссии по расследованию.
    В процессе тренажерной сессии летчиком-испытателем ГосНИИ ГА и пилотом-инструктором авиакомпании Ютэйр при участии пилота-инструктора фирмы-изготовителя самолетов ATR был выполнен ряд полетов, в том числе с имитацией режима полета при обледенении самолета и выходом на режим сваливания.
    По результатам обсуждения, с французской стороной согласован перечень дополнительных работ, которые необходимо выполнить для завершения расследования и выработки рекомендаций по повышению безопасности полетов.

01.04.2013

    Техническая Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила подготовку проекта Окончательного отчета по результатам расследования катастрофы самолета ATR72-201 VP-BYZ, происшедшей 2 апреля 2012 года в районе аэродрома Рощино (г. Тюмень).
    В соответствии со Стандартом Приложения 13 «Расследование авиационных происшествий и инцидентов» к Конвенции о Международной организации гражданской авиации Проект Окончательного отчета направляется во Францию (государство разработчик и изготовитель самолета), а также в другие государства, принимавшие участие в расследовании. После получения и рассмотрения комментариев от государств, участвовавших в расследовании, в соответствии со Стандартом Международной организации гражданской авиации и российским законодательством, Окончательный отчет будет опубликован в установленном порядке.
    В ходе расследования необходимая информация и оперативные рекомендации по повышению безопасности полетов были доведены до соответствующих уполномоченных органов и заинтересованных организаций.

10.06.2013

    Председатель Комиссии по расследованию авиационного происшествия с самолетом ATR72-201 VP-BYZ, происшедшего 02 апреля 2012 года в районе аэропорта Рощино (г. Тюмень), информирует, что в соответствии со Стандартом Приложения 13 «Расследование авиационных происшествий и инцидентов» к Конвенции о Международной организации гражданской авиации Комиссией получены официальные комментарии к Проекту Окончательного отчета от Франции (государство разработчик и изготовитель самолета), а также от Великобритании (самолет был зарегистрирован в заморской территории Великобритании – Бермуды). После рассмотрения Комиссией комментариев, Окончательный отчет по результатам расследования будет опубликован в установленном порядке.

15.07.2013

        Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование авиационного происшествия с самолетом ATR72-201 VP-BYZ, принадлежащим ООО «Авиационная компания «ЮТэйр», в районе а/д Рощино г. Тюмень 02.04.2012 г.
    Непосредственной причиной катастрофы самолета АТR72-201 VP-BYZ явилось принятие КВС решения на вылет (В нарушение требований п. 2.14 ФАП-128 и РЛЭ ATR72) без проведения противообледенительной обработки при наличии на поверхности самолета снежно-ледяных отложений, обнаруженных экипажем при рулении воздушного судна, что привело к ухудшению аэродинамических характеристик самолета и его сваливанию в наборе высоты после взлета, а также нераспознание экипажем выхода самолета на данный режим и, как следствие, непринятие мер для вывода самолета на эксплуатационные режимы полета.     Сваливание самолета произошло на эксплуатационных углах атаки сразу после уборки закрылков, при включенном автопилоте, до срабатывания сигнализации о приближении к сваливанию (В дальнейшем, сигнализация сработала штатно, в соответствии с логикой работы).
    Системной причиной авиационного происшествия явились недостатки в организации наземного обслуживания воздушного судна и подготовке персонала в ООО «ЮТэйр-Техник», что стало возможным из-за отсутствия действенного контроля со стороны Технического Директората и Директората инспектирования авиакомпании «ЮТэйр» за соблюдением требований разработанных собственных документов по наземному обслуживанию и защите воздушных судов авиакомпании от наземного обледенения и привело, при отсутствии контроля со стороны начальника смены, к неправильной оценке КВС и авиамехаником состояния поверхности ВС после его длительного пребывании на земле в условиях интенсивного наземного обледенения и выпуску ВС в полет без проведения противообледенительной обработки.
    Способствующими факторами явились:
    • Недостатки в системе управления безопасностью полетов ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» содержащей, в основном, только общие положения и неадаптированной для реализации конкретных мероприятий во всех сферах деятельности авиакомпании, что не позволило своевременно выявлять и устранять имеющиеся риски, влияющие на безопасность полетов.
    • Недостатки в системе управления качеством ООО «ЮТэйр-Техник», выразившиеся в несоблюдении ряда требований Руководства по организации наземного обслуживания воздушных судов ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» в части подготовки персонала и контроля за выполнением операций по противообледенительной обработке воздушных судов, которые привели к допуску к наземному обслуживанию воздушных судов (в том числе к оценке состояния поверхности воздушного судна и принятию решения о необходимости проведения противообледенительной обработки) лиц, не прошедших специальную подготовку в соответствии с требованиями авиакомпании.
    • Отсутствие на момент авиационного происшествия действующего основополагающего документа (По результатам реализации рекомендаций Комиссии, разработанных до окончания расследования, 05.02.2013 Росавиацией были подготовлены Рекомендации «Защита ВС от наземного обледенения», которые рекомендованы к использованию всеми эксплуатантами. Также с 01.07.2012г. стал действовать ГОСТ Р 54264-2010 «Методы и процедуры противообледенительной обработки самолетов») , определяющего государственные требования в области организации наземного обслуживания воздушных судов, в том числе их защиты от наземного обледенения, включая требования к лицензированию организаций и подготовке персонала, выполняющего соответствующие работы.
    • Недостатки в первоначальной и периодической подготовке членов экипажа в части понимания степени опасности выполнения взлета с неустраненным наземным обледенением, его влияния на аэродинамические характеристики ВС, а также назначения и порядка использования противообледенительной системы самолета, что не позволило принять экипажу единственно правильное решение на возврат с маршрута руления и проведение противообледенительной обработки при обнаружении снежно-ледяных отложений на крыле после включения противообледенительной системы в режиме удаления льда (De-Icing) в ходе руления воздушного судна для выполнения взлета.
    • Методическое несовершенство программ наземной и тренажерной подготовки членов экипажа по недопущению попадания в режим сваливания, распознаванию приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы полета.
    • Возрастающая потребность увеличения численности экипажей для выполнения большого объема производственной программы при постоянном росте объема перевозок, при отсутствии эффективной СУБП, что привело к формализму и методическим упущениям в работе инструкторского состава по подготовке КВС, непривитию ему навыков по принятию обоснованных решений и неукоснительному соблюдению установленных правил подготовки и выполнения полетов.
    Возможная усталость членов экипажа из-за нарушения режима труда и отдыха при выполнении разделенных полетных смен, а также большой задолженности по отпускам.
    По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.

Окончательный отчет: